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廣元市城鎮職工基本醫療保險辦法

第一章  總則

    第一條  根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）、《四川省貫徹〈國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定〉的意見》（川府發[1999]30號）和國務院《社會保險費征繳暫行條例》，結合我市實際，制定本辦法。

    第二條  建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保障水平要與我市社會經濟發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合；基本醫療保險基金收支平衡、略有結余。

    第三條  市勞動和社會保障部門主管全市城鎮職工基本醫療保險工作。各縣（區）勞動和社會保障部門主管行政區域內的城鎮職工基本醫療保險工作。

    市、縣（區）醫療保險經辦機構具體負責承辦所轄統籌范圍的醫療保險業務。

第二章  基本醫療保險范圍和統籌層次

    第四條  本市行政區域內所有城鎮用人單位，包括企業（含國有企業、城鎮集體企業、股份制企業、外商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工和退休人員，城鎮居民中的個體經濟組織業主及其從業人員、城鎮自由職業人員，按屬地管理原則參加所在地基本醫療保險。

    鄉鎮企業及其職工逐步納入基本醫療保險。

    進城務工人員的醫療保險辦法，由勞動和社會保障部門根據上級有關規定，結合廣元實際另行制定。

    第五條  老紅軍、離休干部和二等乙級及其以上革命傷殘軍人不參加基本醫療保險，其醫療待遇按國家和地方的有關規定執行。

    第六條  基本醫療保險基金實行市、縣（區）分級核算、分級管理、自求平衡。

第三章  基本醫療保險基金的籌集

    第七條  基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。職工繳費率為本人年工資總額的2％，由所在單位代為扣繳。用人單位繳費率為職工年工資總額的7.5％，由用人單位繳納。

    按照基本醫療保險住院統籌基金收支平衡的原則，可以將退休人員的退休費作為過渡性辦法納入征費基數，費率在4-6%的范圍內由市勞動保障和市財政部門確定。退休人員個人不繳費，由用人單位繳納。

    在職職工個人工資總額高于市上年度職工平均工資三倍的，以三倍作為繳費基數，低于市上年度職工平均工資的，以市上年度職工平均工資作為繳費基數。

    用人單位初次參加基本醫療保險的，其退休人員占在職職工人數超過一定比例的，要按其一定比例一次性繳納基本醫療保險費。

    第八條  特困企業按“低進低出”辦法參加住院醫療保險的，繳納醫療保險費的比例為工資總額與退休費之和的4-6%.具體繳費率，由市勞動和社會保障行政部門會同市財政部門依據基本醫療保險住院統籌基金以收定支、收支平衡的原則確定。

    特困企業在職職工個人工資總額與退休人員個人退休費低于市上年度職工平均工資80%的，以市上年度職工平均工資80%作為繳費基數。

    按“低進低出”辦法參加住院醫療保險的人員，不建立個人賬戶。

    第九條  企業撤銷或依法宣告破產或雖未破產、撤銷，但無在職人員時，除先清償欠繳的基本醫療保險費外，還要按本地區上年度退休人員人均醫療費實際支出，為退休人員一次性繳納10年的基本醫療保險費。

    第十條  城鎮居民中的個體經濟組織業主及其從業人員、城鎮自由職業人員，以本市上年度職工平均工資的9.5%繳納基本醫療保險費。

    第十一條  用人單位、個人繳納基本醫療保險費中斷時間在三個月以上需要補繳的，由用人單位、個人提出申請，在按規定補繳中斷期間的本金、利息和滯納金后，中斷前、中斷期間的實際繳費年限可以連續計算。

    未按規定補繳基本醫療保險費用的，從再次參加基本醫療保險之日起計算實際繳費年限。

    第十二條  已參加和新參加基本醫療保險的所有人員，在2005年1月1日以后退休的，基本醫療保險實際最低繳費年限不足如下標準的，一次性補足，退休后方可繼續享受基本醫療保險待遇：

    （一） 到2001年1月1日，男年滿45周歲、女年滿40周歲以上的人員，最低實際繳費年限不低于15年；

    （二） 到2001年1月1日，年齡滿30周歲以上的，實際繳費年限男不低于30年，女不低于25年。年齡每大一周歲，實際繳費年限少繳一年；

    （三） 到2001年1月1日，年齡在30歲以下的，實際繳費年限男不低于33年，女不低于28年。年齡每大一周歲，實際繳費年限少繳一年。

    第十三條  未與單位同時參加基本醫療保險的人員參加基本醫療保險時，需提供相關資料，從本單位參加基本醫療保險之日起補繳醫療保險費本金、利息、滯納金，從補繳費用當日起滿12個月后發生的住院醫療費按規定納入基本醫療保險報銷范圍。

    第十四條  用人單位繳納基本醫療保險費（含因各種原因補繳部分）和特殊人員醫療費的列支渠道，按國家和省財政部門的規定執行。

    第十五條  職工工資總額依照統計部門勞動工資統計口徑計算。市職工平均工資，以市統計局發布的《廣元市國民經濟和社會發展統計公報》為依據。

第四章  基本醫療保險統籌基金和個人賬戶

    第十六條  基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。個人賬戶和統籌基金分別核算，不得相互擠占。

    職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立住院統籌基金，一部分劃入個人賬戶。

    第十七條  每年度劃入個人賬戶的金額按下列比例計入：

    （一）45周歲以下（含45周歲），按其繳費基數的3％計入（含個人繳納的2%）。

    （二）45周歲以上，按其繳費基數的3.5%計入（含個人繳納的2%）。

    （三）退休人員按其上年度個人退休費總額的4％計入。

    第十八條  個人賬戶在單位和個人全部繳清全年基本醫療保險費后一次性劃入。無單位的退休人員個人賬戶的劃入時間為當年12月份。

    第十九條  個人賬戶只能用于基本醫療保險費支出，其本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。職工在統籌地區內調動工作時，其個人賬戶余額隨之轉移，繳費年限連續計算。

第五章  基本醫療保險基金支付范圍

    第二十條  個人賬戶用于支付參保人員在定點醫療機構門診或在定點藥店購藥且符合基本醫療保險報銷范圍的門診醫療費和藥品費，當不足支付時一律自付。

    參保人員因患確需長期門診治療的特殊疾病，個人賬戶不足支付的，經醫療保險經辦機構批準在門診治療所發生的醫療費用，統籌基金可部分支付。具體病種、支付標準和支付辦法由市勞動和社會保障行政部門根據住院統籌基金的承受能力另行制定。

    第二十一條  統籌基金主要用于支付住院醫療費用。參保人員住院醫療費符合基本醫療保險規定范圍的醫療費用，實行單次住院結算。

（一）由統籌基金支付基本醫療保險住院醫療費的起付線標準，由市勞動和社會保障行政部門、市財政部門依據國發[1998]44號文件關于“起付線標準原則上控制在當地年平均工資的10%左右”的規定和基本醫療保險住院統籌基金以收定支、收支平衡的原則，按醫院級別高低確定在我市上年度職工平均工資5-10%的范圍內，經過五年左右時間過渡期逐步達到國務院文件規定標準。

經市、縣（區）醫療保險經辦機構批準轉外地定點醫院或因公出差、外出務工、探親、旅游、學習、考察期間患急癥住外地定點醫院以及易地居住人員，其起付線標準為本省職工平均工資10%左右。

    一個自然年度內第二次以上（含第二次）住院，其起付線標準略低于第一次。退休人員的起付線標準略低于在職人員。

   （二） 基本醫療保險起付線標準以上、最高支付限額標準以下符合報銷范圍的費用，在職職工在一級醫院住院的個人自付17%，在二級醫院住院的個人自付20%，在三級醫院住院的個人自付23%；退休人員個人自付比例在在職職工標準基礎上分別降低5%.

   （三） 經市、縣（區）醫療保險經辦機構批準轉外地定點醫院或因公出差、外出務工、探親、旅游、學習、考察期間住外地定點醫院，符合基本醫療保險規定范圍的住院醫療費用，超過起付標準以上、最高支付限額以下醫療費用的自付比例，在職職工為25%，退休人員為20%.

   （四） 一個自然年度內基本醫療保險統籌基金為個人支付醫療費的累計最高支付限額為本市上年度職工平均工資的4倍左右。

   （五） 用人單位在參加基本醫療保險的同時參加補充醫療保險，基本醫療保險統籌基金支付后的余額，可以通過委托的經辦補充醫療保險的商業保險公司按補充醫療保險規定賠付。

    第二十二條  用人單位、個人繳費中斷期間的住院醫療費用不得報銷，其中城鎮自由職業人員從補繳費用當日起滿12個月后發生的住院醫療費，方可按規定報銷。

    城鎮個體經濟組織業主及其從業人員和城鎮自由職業人員，初次參加基本醫療保險其繳納基本醫療保險費期滿12個月以后發生的住院醫療費，才能納入統籌基金支付。

    第二十三條  國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上享受醫療補助。醫療補助經費按現行財政管理體制由同級財政列入當年財政預算。

    醫療補助經費由同級財政部門暫按應享受公務員醫療補助待遇的單位上年度財政應付職工工資總額和退休費之和的2%籌集，并按月足額劃撥到市、縣區醫療保險經辦機構。

    補充醫療保險已支付部分，公務員醫療補助不再重復支付。補助標準根據國家和省的相關規定，由市勞動和社會保障行政部門會同市財政部門另行制定。

    第二十四條  生育所需醫療費用不列入基本醫療保險支付范圍。已參加生育保險的，其醫療費用按生育保險的有關規定支付。沒有參加生育保險的，其醫療費用由用人單位按原渠道列支。

    第二十五條  繳費單位和個人中斷繳納基本醫療保險費的，統籌基金停止支付其單位職工和退休人員的醫療費用。

    第二十六條  因打架、斗毆、酗酒、自殺、自傷、自殘、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫療事故及其它責任事故等引發的醫療費用不屬于基本醫療保險支付范圍。

第六章  基本醫療費用結算

    第二十七條  住院醫療費的結算實行“總額”和“指標”雙控辦法。定點醫療機構全年為醫療保險病人服務的住院統籌基金“總額”和各項服務“指標”不能超過與當地醫療保險經辦機構簽訂協議約定的標準。具體結算辦法，由市勞動和社會保障行政部門另行制定。

第七章  基本醫療保險基金的管理和監督

    第二十八條  基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占、挪用。

第二十九條  市、縣（區）醫療保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付。具體辦法按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》及省、市有關規定執行。

    第三十條  醫療保險經辦機構應建立健全基本醫療保險預決算制度、財務會計制度和內部審計制度，確保基金的安全運行。要嚴格審查醫療費開支，在確認其符合有關規定的前提下及時支付醫療費用。

    第三十一條  各地醫療保險經辦機構經辦基本醫療保險所需事業經費由同級財政預算解決，不得從基本醫療保險基金中提取。

    第三十二條  基本醫療保險基金的銀行計息辦法按國務院有關規定執行。

    第三十三條  各級勞動保障行政部門和財政部門對基本醫療保險基金實施監督管理；審計部門對醫療保險經辦機構的基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計監督。

    第三十四條  基本醫療保險統籌基金出現超支時，勞動保障行政部門和醫療保險經辦機構應當分析原因，及時向同級人民政府報告，由同級人民政府采取措施予以解決。

    第三十五條  各級勞動和社會保障行政部門應建立對定點醫療機構和定點零售藥店的考核、獎懲、舉報制度，其具體考核、獎勵以及監管經費的籌集與使用辦法，由市勞動和社會保障行政部門會同市財政部門另行制定。

第八章  基本醫療服務的管理

    第三十六條  各醫療保險經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位及其職工和退休人員必須嚴格執行和遵守國家、省、市制定的關于基本醫療保險的各項規章制度。

    參保單位和各定點醫療機構、定點零售藥店應積極配合和支持醫療保險工作，確定專（兼）職管理人員，協助醫療保險經辦機構做好基本醫療保險服務管理工作。

    第三十七條  基本醫療保險實行“三二一”管理辦法。“三”是指三個目錄，即：《四川省基本醫療保險藥品目錄》、《四川省城鎮職工基本醫療保險診療項目》、《四川省城鎮職工基本醫療服務設施范圍》：“二”是指兩個定點，即：定點醫療機構、定點零售藥店：“一”是指結算辦法。

   （一）市、縣（區）勞動和社會保障行政部門根據國家和省有關規定，審定本地區基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店資格。

   （二）市、縣（區）醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂協議，明確雙方的責任、權利和義務。在簽訂定點醫療機構和定點零售藥店協議時，要引入競爭機制。

   （三）參保人員可以在定點醫療機構和定點藥店范圍內自主選擇醫療機構就醫、購藥或持定點醫療機構處方到定點藥店購藥。在非定點醫療機構或非定點零售藥店發生的醫療費或藥品費，一律自付。

第九章  罰則

    第三十八條  用人單位不辦理基本醫療保險登記、申報、繳費手續或拒繳、欠繳基本醫療保險費以及瞞報繳費基數的，按國務院《社會保險費征繳暫行條例》有關規定予以處罰。

    參保人員以各種形式騙取醫療保險基金的違規行為，除追回騙取的醫療保險基金外，停止享受基本醫療保險待遇資格一年，直至終止醫療保險關系。涉嫌犯罪的移交司法機關處理。

    第三十九條  定點醫療機構、定點零售藥店違反國家、省、市有關基本醫療保險規定的，勞動和社會保障行政部門可按照《四川省城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》（川勞發[2000]4號）和《四川省城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》（川勞發[2000]6號）予以處理。

    定點醫院及其工作人員凡出現偽造、修改病歷、冒名頂替、掛床、壓床、改處方、改清單等各種違反基本醫療保險政策的行為，除當次醫療費不予結算外，還要按有關制度處理，直至取消定點資格。涉嫌犯罪的移交司法機關處理。

    第四十條  勞動和社會保障行政部門、醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫療保險基金流失的，由勞動和社會保障行政部門追回流失的基金，依法給予責任人行政處分。涉嫌犯罪的，移交司法機關處理。

第十章  附則

    第四十一條  本辦法由市勞動和社會保障行政部門制訂實施細則并負責解釋。

    根據“收支平衡、略有結余”的原則，市勞動和社會保障行政部門、市財政部門可以對本醫療保險政策適時予以調整。

    各縣區可以根據“保障職工基本醫療和基本醫療保險基金收支平衡”的原則制定本縣區的基本醫療保險辦法。

第四十二條  本辦法自發布之日起施行。《廣元市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》（廣府發[2000]162號）、《廣元市城鎮職工基本醫療保險實施細則》（廣府辦發[2000]72號）和《廣元市人民政府辦公廳關于我市實行國家公務員醫療補助的意見》（廣府辦發[2001]28號）同時廢止。